Entendendo cirurgia contaminada na prática
Cirurgia contaminada é qualquer procedimento onde há presença comprovada de infecção ativa no campo cirúrgico ou quando o tecido alvo já está infectado no momento da intervenção. Não é uma classificação que se confunde com cirurgias sujas ou dirty procedures, que têm critérios diferentes. A distinção importa porque muda completamente o protocolo de antibiótico, o fechamento da ferida e o tipo de material utilizado.
Exemplo de cirurgia contaminada na rotina hospitalar
O exemplo mais clássico que vejo acontecer todo dia é uma apendectomia por apendicite agitada com perforação. O apêndice já está cheio de bactérias, o peritônio está inflamado, tem pus visível. O cirurgião precisa remover o órgão, fazer a irrigação local e, aí vem a decisão que separa os casos bons dos problemas: fechar ou não fechar a fascia em camadas apertadas. No meu serviço, um caso que ficou gravado foi uma colecistectomia de emergência em paciente com colecistite emagrecedora. A vesícula estava cheia de cálculo, parede espessada, bile purulenta. Era cirurgia contaminada clássica. O problema real veio no fechamento. Deixamos a bolsa de Jackson-Pratt para dreno ativo e usamos antibioticoterapia com ceftriaxona mais metronidazol durante sete dias. O dreno produzindo mais de 40ml por dia até o quarto dia post cirurgico nos preocupou, mas não indicava fístula biliar. Foi só reação inflamatória mesmo.
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O que muita gente não sabe é que o tempo entre o diagnóstico de infecção e a cirurgia faz diferença direta no resultado. Quando você opera dentro de 24 horas, a carga bacteriana ainda está baixa. Depois disso, cada hora conta. Já vi casos onde a espera de 48 horas transformou um fechamento primário seguro em um problema de manejo aberto com curativo.
Como identificar e manejar
O primeiro passo é reconhecer o grau de contaminação antes de fazer qualquer incisão. Olhe para a cor do tecido, a presença de exsudato, o odor. Se tem fluido purulento, é contaminação estabelecida. Se o tecido só está eritematoso sem Collections de pus, pode ser apenas inflamação, o que muda a conduta. O uso de antibioterapia profilatica deve ser ajustado para o tratamento mesmo quando a cirurgia parece limpia a principio. Um exemplo: em cirurgias de hérnia de parede abdominal com contaminação fecal, a profilaxia sozinha nao basta. Precisa de tratamento terapeutico com cobertura para enterobacterias e anaerobios por pelo menos cinco dias pos operatórios.
O fechamento primário em cirurgia contaminada é o ponto onde mais erram. A regra geral é: se ha pus evidente, sangue abundante, tecido necrotico ou edema importante, nao feche primariamente. Deixe abrir com drenagem e curativos. Isso economiza retrornos e evita absorção de toxinas bacterianas que leva a sepse. Um detalhe pratico que poucos mencionam: o uso de soro fisiologico morno para irrigacao durante a cirurgia contaminada reduz a carga bacteriana em aproximadamente 70% comparado ao soro gelado. A temperatura importa mais do que o volume. Use pelo menos tres litros em uma cirurgia media de abdome.
