O que é e por que as pessoas confundem
avitaminose é a deficiência de vitaminas no organismo. O termo técnico mais preciso seria avitaminose propriamente dita, mas na prática clínica e nos círculos de saúde o que se vê com mais frequência é a Hipovitaminose, que indica níveis insuficientes, não necessariamente zero. Tem diferença importante porque muda completamente o manejo. Na rua, gente chama de "avitaminose" qualquer cansaço, queda de cabelo, unha quebradiça ou infecção recorrente. A realidade é que esses sintomas são genéricos demais para fazer diagnóstico pela sintomatologia isolada. O que define realmente é o exame laboratorial.
O que e avitaminose de verdade
Do ponto de vista fisiológico, avitaminose ocorre quando a ingestão, absorção ou utilização de uma ou mais vitaminas fica abaixo das necessidades metabólicas por tempo suficiente para comprometer funções bioquímicas específicas. Cada vitamina tem vias distintas. A carência de ferro não é a mesma coisa que carência de B12, mesmo ambas sendo micronutrientes. O organismo responde de maneiras diferentes e os sintomas refletem isso. A vitamina D, por exemplo, funciona mais como um pró-hormônio do que como vitamina no sentido tradicional. A deficiência dela afeta resorption óssea, função imunológica e inflamação sistêmica de um jeito que poucas outras deficiências conseguem. Já a deficiência de tiamina (B1) age diretamente no metabolismo energético celular, especialmente em neurônios e músculo cardíaco. Uma pessoa com beribéri tem outro quadro clínico completamente diferente de alguém com anemia megaloblástica por falta de B12.
Eu já vi pacientes chegarem com queixa de "vitaminas baixas" após auto diagnostico baseado em sites que misturam sintomas de cinco deficiências diferentes. Na maioria das vezes, o que acontecia era falta de sono, estresse crônico ou anemia ferropriva não investigada. O exame de vitamina D veio dentro da normalidade, mas o ferro estava 18 µg/dL. Trataram a suposta avitaminose com multivitamínico e o paciente continuou sintomático por três meses. Só melhorou quando corrigimos o ferro de fato.
Como se instala no organismo
Existem basicamente três mecanismos. O primeiro é ingestão inadequada. Isso não se resume a "não comer verduras". Pessoas em dietas restritivas extremas, veganos mal planejados, idosos com dificuldade de mastigação e compra de alimentos, e populações em situação de insegurança alimentar entram nesse grupo com facilidade. O segundo mecanismo é má absorção. Cirurgia bariátrica, doença celíaca não diagnosticada, doença de Crohn, uso crônico de inibidores de bomba de prótons e doenças pancreáticas comprometem a absorção de vitaminas de formas específicas. Lipossolúveis (A, D, E, K) dependem de gordura e sais biliares. Water-solubles (B complex, C) têm transportadores específicos no intestino delgado que podem ser danificados. O terceiro mecanismo é aumento de demanda. Gestação, lactação, hipertireoidismo, câncer, infecções crônicas e uso de certos medicamentos como anticonvulsivantes aumentam o consumo de vitaminas sem que a ingestão acompanhe.
Sinais que merecem investigação
Glossite com língua avermelhada e dolorida sugere deficiência de B2, B3, B6 ou B12. Queilite angular pode ser ferro ou B2. Dermatite seborreica resistente a tratamentos comuns às vezes esconde deficiência de biotina ou zinco, embora zinco não seja vitamina. Sangramento gengival fácil e petéquias fazem pensar em vitamina C. Polineuropatia periférica simétrica nos membros inferiores leva a B1, B6, B12 ou E. Anemia macrocítica com hiperglobulinemia indica B12 ou folato. Ostomalacia ou osteoporose precoce pede vitamina D. Nenhuma dessas alterações é pathognomônica. Vários déficits se sobrepõem. Por isso a conduta padrão é dosagem sérica das vitaminas mais relevantes para o perfil do paciente, não achismo. O ideal é pedir pelo menos vitamina D (25-OH), B12, folato, ferro, ferritina e hemograma completo antes de qualquer suplementação agressiva.
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Tratamento e manejo
O tratamento depende da vitamina em déficit, da gravidade e da causa subjacente. Deficiências leves a moderadas com causa nutricional muitas vezes respondem à correção dietética combinada com suplementação oral em doses de reposição por um período determinado. A questão é que doses de reposição são muito maiores que doses de manutenção. Suplementar 2.000 UI de vitamina D por dia quando a paciente tem 8 ng/mL não resolve rápido. A literatura médica costuma recomendar 5.000 a 10.000 UI diárias por 8 a 12 semanas, com dosagem de controle depois. Dose de manutenção pós-reposição costuma ficar em 1.000 a 2.000 UI. Deficiências graves ou com comprometimento de absorção precisam de via parenteral. B12 com neuropatia estabelecida e níveis extremamente baixos deve receber hidroxocobalamina intramuscular. Não adianta passar oral porque o fator intrínseco pode estar comprometido. Eu já vi paciente com B12 em 120 pg/mL e neuropatia progressiva sendo tratada com cianocobalamina oral por seis meses sem melhora. Quando trocamos para IM, a evolução foi claramente favorável em oito semanas. Prazo de resposta também varia. Neuropatia por B12 melhora, mas pode demorar meses e às vezes não retorna totalmente se o dano axonal já estiver estabelecido. Vitamina D sobe mais rápido. Ferrete também, desde que a causa seja realmente nutricional.
Multivitamínicos genéricos não resolvem avitaminose estabelecida. Eles contêm doses profiláticas, não terapêuticas. Um multivitamínico típico tem algo em torno de 100% da IDR de várias vitaminas, o que serve para prevenção em população geral, não para repor estoques esvaziados. Isso é o erro mais comum que eu vejo. Paciente chega com vitamina D de 6 ng/mL, é prescrito multivitamínico e depois pergunta por que não melhorou. A resposta é óbvia, mas a expectativa está errada.
Limitações e armadilhas
A principais armadilha é achar que quanto mais vitamina, melhor. Vitaminas lipossolúveis se acumulam e podem causar toxicidade. Hipervitaminose A causa hipertensão endocrânica, hepatotoxicidade e teratogenicidade. Hipervitaminose D causa hipercalcemia com cálculo renal, calcificação de tecidos moles e nefropatia. Vitamina B6 em doses muito altas por longo prazo causa neuropatia sensorial. O teto de segurança não é infinito. Outra limitação importante é que dosagens de vitaminas isoladas nem sempre refletem o estado tecidual real. A ferritina é um reagente de fase aguda. Pode estar normal em um paciente com inflamação crônica mesmo havendo déficit de ferro funcional. A vitamina B12 sérica pode ser enganosa porque não distingue a forma ativa da inativa. O ácido metilmalônico e a homocisteína são marcadores funcionais mais precisos quando o diagnóstico de B12 é duvidoso. Se o metilmalonato está alto e a B12 está no limite inferior, o déficit é real mesmo com a B12 "normal" no laudo.
Também existe o problema dos suplementos não regulados com a mesma rigidez que medicamentos. Independência de lote, contaminação e doses reais diferentes do rotulado são problemas documentados. Comprar de farmácia de confiança e preferir marcas com registro na ANVISA reduz esse risco, mas não elimina. Testemunhos de blogueiros não substituem acompanhamento médico.
Prevenção prática
A base é alimentação diversificada. Fontes de ferro heme são carne vermelha, aves e peixes. Ferro não-heme vem de leguminosas, vegetais verde escuros e cereais fortificados, mas tem absorção muito menor e é inibido por fitatos e polifenóis. Vitamina D depende de exposição solar adequada e fontes alimentares são insuficientes sozinhas para a maioria das pessoas. Peixes gordurosos, gema de ovo e alimentos fortificados ajudam, mas não resolvem sozinhos em latitudes com pouca incidência solar. B12 só existe em alimentos de origem animal. Veganos precisam suplementar obrigatoriamente. Folato encontra-se em folhas verde-escuras, leguminosas e fígado. Vitamina C em frutas cítricas e pimentões. Vitamina A em fígado, cenoura e batata-doce na forma de beta-caroteno. Grupos de risco devem fazer monitoramento periódico mesmo na ausência de sintomas. Idosos, gestantes, vegans, pacientes bariátricos, portadores de doenças intestinais crônicas e usuários crônicos de metformina ou inibidores de bomba de prótons têm indicação clara de rastreio anual de pelo menos ferro, ferritina, B12 e vitamina D. O custo do exame é muito menor que o custo de tratar uma neuropatia instalada ou uma fratura por osteoporose prevenível.
