Identificando epitélio de transição na prática
A maior confusão que eu vejo acontecer é com a coloração e o tipo de preparo. Quando você recebe uma lâmina de bexiga, rim ou ureter e precisa classificar, o primeiro passo não é olhar para o epitélio em si, mas entender o que aconteceu durante o processamento. Tecido urotelial mal fixado ou sobremarcado pode se parecer surpreendentemente com epitélio escamoso estratificado, e você vai gastar trinta minutos discutindo com um colega antes de perceber que o problema foi técnico, não diagnóstico. O tecido epitelial de transição, também chamado de urotélio, é encontrado exclusivamente no trato urinário superior — cálice renal, pelve, ureter, bexiga e parte proximal da uretra. É um epitélio pseudoestratificado ou estratificado com células em forma de domo na camada superficial. Isso significa que a lâmina do epitélio pode variar dependendo do grau de distensão do órgão. Quando a bexiga está cheia, as células superficiais se achatam e a arquitetura muda completamente. Quando está vazia, as células ficam arredondadas e empilhadas. Uma única amostra não mostra os dois padrões; eles existem no mesmo órgão.
Por que tecido epitelial de transição é frequentemente confundido
Na minha experiência, o erro mais comum acontece na análise de biópsias endoscópicas de bexiga. O trauma do procedimento gera artefatos de compressão que achatam as células superficiais, e muitos residentes classificam isso como metaplasia escamosa porque acham que viram queratina. Na verdade, é apenas uma área de bexiga parcialmente distendida ou uma zona de trauma mecânico. A correção que eu uso é examinar pelo menos três campos adjacentes em diferentes cortes e verificar se há células em domo genuínas entre as áreas achatadas. Se houver, o tecido é normal — não é metaplasia. Outro ponto que poucos ensinam na graduação é que as junções comunicantes (gap junctions) entre as células de domo são numericamente abundantes e estruturalmente distintas das encontradas em outros epitélios estratificados. Isso não é informação que aparece nos atlas padrão, mas ela explica por que o urotélio é tão eficaz na barreira iônica. A própria matriz intramolecular das células superficiais, chamada de uroplacina, forma placas rígidas hexagonais que são visíveis apenas em microscopia eletrônica. Sem a ME, essas placas são invisíveis, e o tecido parece com qualquer outro epitélio estratificado grosso.
Eu já perdi tempo valioso diagnosticando displasia urotelial de baixo grau porque não estava acostumado a avaliar a arquitetura nuclear nessas condições. A desvantagem é que o urotélio normal apresenta anisocariose leve e hipercromasia que mimetizam neoplasia. A diferença real está na polaridade celular e na organização da membrana basal. Quando a polaridade se perde, aí você tem displasia. Quando os núcleos estão alterados mas a arquitetura mantém a orientação, é provavelmente reação inflamatória crônica. Um problema específico que encontrei foi num caso de cistite cística — uma lesão proliferativa benigna do urotélio que migra para o parênquima. O aspecto microscópico lembra adenocarcinoma por causa das estruturas glanduliformes formadas pelo epitélio de transição em proliferação. O caminho que eu usei foi marcar com p63 e CK20. No urotélio normal e nas lesões benignas, o padrão de CK20 é geralmente negativo ou restrito às células superficiais. No carcinoma urotelial invasivo, o marcação para CK20 é frequentemente difusa e aberrante. O p63 ajuda a confirmar a linhagem urotelial quando o diagnóstico diferencial com adenocarcinoma de origem retal ou gástrica está em jogo.
👉 Clique no botão abaixo para saber mais sobre o assunto!
Características histológicas e variações
O urotélio típico tem três a cinco camadas de células. As células basais são pequenas e cuboides. As células intermediárias são poligonais e constituem a maior população. As células de domo, que coroam o epitélio, são grandes, binucleadas em cerca de dez por cento dos casos normais, e têm citoplasma abundante com bordas irregulares. O núcleo dessas células de domo é vesicular e frequentemente contém nucléolo proeminente — outro fator de confusão, porque nucléolos visíveis normalmente levam ao diagnóstico de malignidade em outros tecidos. A camada de glicocálice sobre as células de domo é espessa e composta principalmente de glicosaminoglicanos. Essa camada impede a reabsorção de urina e protege o epitélio contra o efeito tóxico do amônia e de outros metabólitos. Quando essa camada se enfraquece, como acontece na cistite intersticial, a permeabilidade aumenta significativamente e os sintomas clínicos surgem antes de qualquer alteração histológica evidente ser visível em HE.
O que me preocupa é que muitos laboratórios descartambiópsias de bexiga com inflamação crônica sem fazer corações especiais, confiando apenas na hematoxilina-eosina. O resultado é que casos de carcinoma in situ urotelial difuso são subnotificados porque a displasia é discreta e as alterações inflamatórias mascaram a arquitetura. Recomendar imunohistoquímica de rotina para p53 e retinoblastoma (Rb) nesses casos reduz o tempo médio de detecção precoce em cerca de duas semanas comparado ao seguimento apenas com recidivas clinicamente aparentes. Uma limitação honesta é que o urotélio normal da uretra proximal masculina pode apresentar metaplasia escamosa completa com camadas de queratina, especialmente em homens acima de cinquenta anos. Isso é fisiológico, não patológico. Já vi colegas diagnosticarem carcinoma epidermoide em próstata quando na verdade era apenas uretra prostática com metaplasia escamosa normal associada à hiperplasia benigna. A correção imediata envolve pedir marcado para AMACR e kallikreína próstata-específica para confirmar a origem da glândula e verificar se há extensão intraepitelial próstata adjacentes.
Em resumo, o diagnóstico de tecido epitelial de transição depende de contexto anatômico, qualidade do preparo e avaliação de múltiplos planos celulares. Não existe uma única característica que seja suficiente sozinha, e os artefatos de processamento são frequentes o bastante para exigir cautela antes de qualquer diagnóstico definitivo.
